一.上颌窦穿刺冲洗术（Antro-puncture and irrigation） 上颌窦穿刺冲洗既可用于诊断又可用于治疗　　早在1887年由Mikulicz创用

　　1.适应症  ①有脓鼻涕史X线鼻窦摄片显示上颌窦区混浊者②对亚急性和慢性上颌窦炎可冲洗排出蓄脓促进粘膜纤毛恢复功能并通过穿刺针向窦腔内注入药物③通过穿刺造孔插入各种视角的上颌窦内窥镜可进行活检摄象和录象等

　　2.禁忌症  ①7岁以下儿童忌用因窦腔未发育成熟小儿不合作②血友病白血病等血液病患者应为禁忌

　　3.操作方法

　　（1）经自然孔冲洗法  粘膜表面麻醉用弯尖的上颌窦冲洗管插入中鼻道约达前后深度之一半将****转向外下方再缓慢前拉经过钩窦前进入自然开孔该孔直径为5～7cm长8～10mm插入后用盐水冲洗鼻中隔高位偏曲中鼻甲肥大和筛泡钩突肥大者难以用该法冲洗（图1）

　　图1  经下鼻道上颌窦穿刺冲洗法

　　（1）正位  （2）侧位  （3）穿刺冲洗示意图

　　（2）经中鼻道上颌窦内壁膜部穿刺冲洗  依前法将上颌窦冲洗管****朝向下鼻甲上缘的外侧壁触之有柔软感然后刺入窦腔内进行冲洗此法优点是不损伤鼻泪管不损伤腭大动脉分支因而不会引起出血该处造孔不易封闭

　　（3）经下鼻道穿刺冲洗  行下鼻道前方粘膜麻醉亦可用1％普鲁卡因粘膜下浸润麻醉患者**取坐位术者一手固定患者头部一手持穿刺针置针于下鼻道近下鼻甲附着处距下鼻甲前端后方约1cm以45°角朝眼外眦方向穿刺当穿入窦腔时有突然无阻力感觉如未穿透骨壁可将穿刺点后移可将穿刺点后移或作旋转钻进穿入窦腔后抽出针芯令患者低头双手捧托弯盘肘部抬高以防冲洗液流入袖内接上针筒试抽如能抽出空气或脓液表示已刺入窦腔内可注盐水冲洗此时患者需张口呼吸此时患者需张口呼吸至洗出液澄清为止然后根据病情排除余液注入适当抗生素液或甲硝唑液冲洗完毕拔出穿刺针用1％******棉片填塞于下鼻道内止血10分钟后取出此法优点是成功率高能确保针尖在上颌窦腔内缺点是不能完全无痛有损伤鼻泪管引起并发症之可能对儿童不适用

　　（4）经尖牙窝穿刺法  患者仰卧消毒唇龈沟上方注入含肾上腺素的1％利多卡因5ml深达骨膜然后将上颌窦穿刺针在眶下缘1cm处刺入上颌窦内穿刺成功后令患者坐起进行冲洗此法的优点是患者容易接受适用于儿童患者患者不会因精神紧张而发生昏厥缺点是上颌窦前壁骨质较下鼻道侧壁厚穿刺需用较大力量有时需用骨凿

　　（5）塑料管窦内留置冲洗  用较粗穿刺针穿透窦腔用合适的细聚乙烯管或硅胶管长10～15cm经针孔插入窦腔内将其外端用胶布固定在上唇或鼻翼上优点是免去多次穿刺的痛苦可每日多次冲洗缩短治疗时间并可根据需要随时采取窦内分泌物行细胞学细菌学研究

　　4.冲洗用药液  为提高疗效根据情况可在生理盐水中加入下列各类药物：

　　（1）血管收缩剂  可使粘膜血管收缩消肿有利于通气引流其中以0.5％阿拉明（间羟胺）效果**继发性血管扩张作用轻而且对粘膜纤毛无抑制作用

　　（2）抗生素  各种抗生素皆可使用因病菌对各种抗生素有不同的抗药性使用前需行分泌物细菌培养和药敏试验若无条件做药敏试验可以加入高效广谱抗生素因慢性上颌窦炎特别是牙源性者多为厌氧菌感染冲洗液中必须加甲硝唑和氯霉素方能达到治疗目的

　　（3）肾上腺皮质激素  选用水溶液为宜如醋酸氢化可的松不宜用酒精溶液以免对粘膜有刺激作用此类药物可使粘膜消肿并协助抗生素发挥消炎作用

　　（4）酶类药物  能使窦内粘稠脓质液化有利于排出窦外经验证明抗生素与酶类药物合用并无禁忌常用酶类药有链球菌液酶500～5000U/ml链球菌导酶1000U/ml去氧核糖核酸酶50000～100000U/ml

　　5.上颌窦穿刺术失误  据国内资料321例穿刺术失误率为4.1％①穿刺到上颌窦以外如眶内颊部软组织翼腭窝内下鼻道粘膜下②刺入上颌窦内侧壁或外侧壁的粘膜下均因技术不熟练或用力太大所致穿刺后需用空针抽吸如抽不出空气应考虑刺失误不可勉强注水冲洗以免引起并发症

　　二.上颌窦造瘘术（intranasal-antrostomy）  此法又名上颌窦开窗术由Mikulitz于1886年创用操作方法与经下鼻道上颌窦穿行刺冲洗术相似不同之点是在下鼻道造一窗孔以供随时插入导管进行冲洗并有窦内通气恢复纤毛输送功能等优点造瘘目的不是为了引流通过该窗孔可以插入上颌窦内窥镜观察病变

　　1.操作方法  首先在下鼻道行1％地卡因（含肾上腺素）表现麻醉再在距下鼻甲2cm处的下鼻道外侧壁行1％普鲁卡因浸润麻醉然后用骨凿在该处凿一粘膜骨瓣蒂在后方将此粘膜骨瓣转入窦内以防窗孔封闭必要时可用骨锉在上下前方将窗孔扩大也可切除下鼻甲遮盖窗孔的部分以防阻塞窗孔

　　2.治疗失败原因  同上颌窦穿刺冲洗术

　　三.经唇龈沟下鼻道上颌窦造瘘术（Transa-labial fold antrostomy）  该法由许炜昕创用于1965年先行下鼻道及下鼻甲表面麻醉再对唇龈窝鼻旁软组织及尖牙窝行1％普鲁卡因浸润麻醉于牙齿和颊部之间填塞一块纱布以吸收渗血在牙龈游离缘上方5～6mm处自**尖牙至中线做一水平切口切开粘膜和骨膜注意勿损伤上唇龈系带分离组织暴露梨状嵴将切口向上拉到下鼻甲附着点以上粘骨膜处该处在鼻底以上约1.5cm可在该处行下鼻道开窗用剥离器分离下鼻道骨壁粘膜至距梨状嵴约3cm处上自下鼻甲附着点下至鼻底部缓慢推进用剥离器将下鼻道粘骨膜向内侧牵引用骨凿于下鼻甲之下凿进上颌窦必要时还可将梨状嵴一并咬除至看清上颌窦前内角为止上颌窦前壁无需破坏窗口应尽量扩大以减少封闭的可能通过窗口可以看到窦内情况并对窦内粘膜进行处理分离上颌窦粘膜沿窗口下缘到达上颌窦底部去除骨壁至鼻腔底部该处比上颌窦底部平均高出5mm上颌窦鼻腔的骨嵴必须完全凿去以便引流通畅将上颌窦粘膜瓣翻向鼻腔覆盖骨面将蒂置于窗口前缘压迫固定上颌窦填塞碘仿纱条5日用丝线缝合切口6日拆线

　　四.上颌窦根治术  本手术最早于1893年由Weorge Galter Caldwell和1893年Henry Paul Luc所完成故名Caldwell-Luc手术（柯-陆手术）

　　1.适应术

　　（1）慢性化脓性上颌窦炎经连续穿刺冲洗一个月或窦内注药治疗半个月仍有脓性分泌物者

　　（2）经病理证实上颌窦内有结核性炎症或霉菌感染者

　　（3）经影象学检查证实上颌窦内有息肉囊肿或良性肿瘤者

　　（4）上颌窦内异物

　　（5）牙源性上颌窦炎及上颌窦口腔漏管

　　（6）经上颌窦施行其他手术如后鼻孔探查蝶窦蝶鞍探查翼管神经切断颌内动脉结扎眶减压眶击出性骨折复位腮腺移植治疗萎缩性鼻炎上颌窦癌放疗前引流翼腭窝异物取出鼻腔侧壁内移及筛窦开放术等

　　2.手术操作

　　（1）麻醉  局部浸润麻醉合并鼻腔窦腔粘膜麻醉局部主要麻醉眶下神经齿槽神经及蝶腭神经节

　　（2）切口  于上唇和唇龈粘膜交界处自尖牙嵴向外达第二尖牙做横切口深达骨壁剥离骨膜露出尖牙窝骨面

　　（3）凿开前壁  用圆凿或电钻头凿开尖牙窝内侧部分即上颌窦前壁然后用咬骨钳扩大成1～1.5cm直径的骨孔若发生出血可用骨蜡止血或于出血处两旁用骨凿各凿一次施行压迫止血

　　（4）取出病变组织  古典的柯-陆手术是将窦内粘膜完全剥除以期彻底根治但事实上术后窦腔常被新生的纤维组织所充满仍易感染而发炎疗效不够满意随着对粘膜生理学和病理学的进一步认识人们对粘膜的处理采用了保留的方法例如对牙源性上颌窦炎只清除下壁接近牙根的粘膜而对其他处粘膜则予以保留近年来有人主张只去除感染破坏严重不可逆转的粘膜而对可逆转粘膜尽量予以保留至于识别可逆性与不可逆性病变用肉眼观察比较困难必须于术前经上颌窦内窦镜下取粘膜行病理检查方能确定不可逆病变有粘膜坏死脓肿肉芽囊肿及息肉等

　　（5）凿开对孔通入下鼻道  在上颌窦内侧壁前下部用圆凿将骨壁凿成对孔用咬骨钳向前下方扩大使其前后径不小于1.5cm上下径不小于1.0cm并使对孔下缘与鼻腔底部处于同一平面用尖刀沿对边缘向窦内下鼻道粘膜行上前后切开做面粘膜瓣并使转向窦内底部以便再生粘膜覆盖窦腔如果下鼻甲前端肥大妨碍此项操作或阻塞对孔的通畅则可切除下鼻甲前端

　　（6）填塞与缝合  检查鼻腔及上颌窦是否达到手术要求如无渗血可不用填塞如有渗血则需用碘仿纱条填塞窦腔将其另一端自对孔引至下鼻道以便次日取出唇龈沟粘膜切口可用丝线缝合面颊部加压包扎以减轻肿胀和瘀血